Soluciones de mantenimiento
Desde el mismo inicio histórico de las LC, se hizo imprescindible el empleo de unas soluciones de mantenimiento que progresivamente se han ido haciendo más sofisticadas según se introducían nuevos polímeros y nuevas formas de uso. Los materiales de las LC requieren unas condiciones para no sufrir modificaciones que dependen de su composición. Desde las de tipo PMMA a los hidrogeles los requerimientos son diferentes. La finalidad de ese mantenimiento es 1) conservar la LC en buen estado, 2) desinfectarla y 3) acondicionarla para su uso. La presencia de depósitos, los riesgos de contaminación y la necesidad de humectación justifican la existencia de productos específicos destinados al mantenimiento. Aunque los sistemas han tenido grandes modificaciones, los productos de mantenimiento de las LC se pueden agrupar en cuatro categorías
1. Agentes limpiadores
2. Soluciones desinfectantes
3. Soluciones salinas de aclarado y almacenamiento
4. Agentes humectantes y lubricantes
2. Soluciones desinfectantes
3. Soluciones salinas de aclarado y almacenamiento
4. Agentes humectantes y lubricantes
Uno de los mayores inconvenientes del uso de las LC es precisamente su mantenimiento, por el inconveniente de su uso periódico y por el coste económico. Ambos factores determinan que el cumplimiento no se realice correctamente y exista una clara tendencia hacia la simplificación de los mismos, aún en detrimento de los métodos más eficaces
La primera maniobra tras la retirada de la lente del ojo deberá ser su limpieza. El propósito será el eliminar los depósitos y reducir la adherencia bacteriana. Los agentes surfactantes disuelven lípidos, minerales y, en menor medida, proteínas de la superficie de la lente y siempre se han de usar antes de la desinfección. El efecto abrasivo del detergente se ha de acompañar de una fricción mecánica con los dedos. Las proteinas son la mayor fuente de depósitos en las LC y se ha relacionado su presencia en la patogenia de la conjuntivitis papilar gigante (1).
La limpieza enzimática se recomienda ejecutarla semanalmente. Tanto la papaina (eficaz para proteínas) como la pancreatina (eficaz para proteínas, lípidos y mucina), por requerir un contacto más prolongado con la LC, necesita un buen aclarado posterior para ser eliminadas totalmente. Esto es particularmente importante si de trata de lentes con alto contenido en agua y si se emplean posteriormente desinfectantes químicos que no inactivan a estos agentes. La eficacia de la limpieza enzimática es incompleta, pues todos los sistemas del mercado han demostrado ser poco eficaces contra ciertas proteinas (2).
Los agentes químicos desinfectantes han ido evolucionando desde los conservantes como los amonios cuaternarios (p.e., cloruro de benzalconio) y las biguanidas (p.e., clorhexidina). Estos últimos, combinados con tiomerosal, alcanzan unos niveles de desinfección muy aceptables pero a concentraciones que son tóxicas para el epitelio corneal. Se ha podido demostrar que en algún momento hasta un 20% de los usuarios desarrollan alergia al tiomerosal (3). Por su parte el cloruro de benzalconio se une muy intensamente a la matriz del polímero de las lentes, lo que dificulta su eliminación. Otros productos, como el ácido sórbico, poseen un bajo poder antibacteriano.
Se han ido desarrollando otros compuestos químicos de alto peso molecular con buena capacidad antibacteriana y sin problemas de hipersensibilidad, como el Polyquad (Alcon) y el Dymed (Bausch&Lomb). Ambos son simples de usar pero no cubren convenientemente el espectro de hongos y de Acantamoeba. El sistema QuickCare (CIBA Vision) utiliza isopropil alcohol y dos agentes surfactantes, alcanzando una alta eficacia antimicrobiana en pocos minutos. Los métodos simplificados "todo en uno" tienen un poder bactericida inferior al de los productos individuales, hecho que obliga a un tiempo mínimo de exposición de 4 horas.
Como un método diferenciado, se encuentra la desinfección por peróxidos (H2O2 al 3%) (Figura 1). Por su alta capacidad de reacción para formar radicales libres del hidrógeno, destruye las paredes celulares bacterianas y es posteriormente neutralizado al formar agua y oxígeno. Las ventajas del sistema son 1) buena tolerancia por no contener conservantes tóxicos, 2) ausencia de daño a las LC, 3) eliminación de biofilm en el estuche de la lente y 4) amplio espectro antimicrobiano (algo menor paraAcantamoeba). Para evitar el efecto de peróxido residual sobre el epitelio de la superficie ocular, la lente se aclara en una solución tamponada. El inconveniente de este sistema es que requiere tiempo para ser eficaz y, en los sistemas de un solo paso, la rápida neutralización impide una desinfección óptima. Este inconveniente se evita por medio de pastillas de efecto "retard" (Allergan) o de los discos de platino que reducen progresivamente la concentración (CIBA Vision).
Muchos usuarios de LC tienen una sensación desagradable inmediatamente tras ponerse la lente. Las sustancias humectantes disminuyen los síntomas y mantienen la lente húmeda durante la maniobra de colocación. Durante el uso de la lente se puede instilar de nuevo la solución para mejorar la tolerancia, más si existe un ojo seco y en ambientes secos y contaminados. Se recomienda que no contengan conservante y que su consistencia sea poco viscosa. Algunos pacientes se encuentran mejor con preparaciones hipoosmóticas.
Tienen como finalidad actuar sobre la superficie de la lente para (4):
1. Convertir la superficie hidrofóbica en hidrofílica, para ser recubierta mejor por la película lagrimal y mejorar su tolerancia.
2. Proporcionar una cubierta protectora sobre la lente y evitar su contaminación por lípidos.
3. Lubricar la córnea en el momento de la inserción de la lente.
2. Proporcionar una cubierta protectora sobre la lente y evitar su contaminación por lípidos.
3. Lubricar la córnea en el momento de la inserción de la lente.
Cuanta mayor viscosidad tenga el agente, más efecto lubricante tendrá pero disminuirá su propiedad humectante.
En estado natural la lente tiende a desecarse y, al ser insertada en el ojo, provoca molestias. Estas sustancias mantienen la lente hidratada y evitan que, al secarse, se formen depósitos y un deterioro progresivo. El almacenamiento en un producto humedece la lente y la presencia de conservantes disminuye su contaminación. La concentración de los conservantes en estas soluciones es superior que en los agentes humectantes pues no está prevista su inserción directa en el ojo.
Se trata de detergentes surfactantes para eliminar los depósitos de las LC Por lo general la limpieza se realiza con las yemas de los dedos durante unos minutos. Los productos enzimáticos en las LC rígidas son importantes dada la superficie hidrofóbica, que incrementa la posibilidad de depósitos muy adheridos, que no pueden ser eliminados totalmente por los limpiadores surfactantes. Tras la limpieza enzimática es necesario un aclaramiento riguroso por la elevada toxicidad de estas sustancias para las células epiteliales.
Existen productos multiuso que combinan los tres efectos anteriores humectar, humedecer y limpiar. La comodidad y simplificación de estos productos se contrapone a su eficacia, pues alguna propiedad se ha de sacrificar por interferir unos productos con otros.
Existe una relación directa entre eficacia desinfectante o capacidad limpiadora y toxicidad sobre las estructuras de la superficie ocular. Los productos conservantes son necesarios para mantener las lentes sin contaminación y la absorción por las LC blandas provoca reacciones adversas. No ocurre lo mismo con las LC rígidas, que no son capaces de absorber el producto.
Esta toxicidad puede ser accidental, por colocarse la lente directamente tras la desinfección sin pasar el proceso de aclaramiento, pero por lo general se debe a un fenómeno de hipersensibilidad a alguno de los componentes. El tiomerosal ha sido utilizado en numerosos productos por tratarse de un buen agente desinfectante, pero la elevada frecuencia de individuos con respuesta a esta sustancia, ha obligado a que hoy en día se haya eliminado casi totalmente. La incidencia de hipersensibilidad al tiomerosal se acerca al 20% de la población (3). De los posibles cuadros clínicos, la queratoconjuntivitis límbica superior es el más característico, pero también se ha descrito la presencia de folículos y de infiltrados corneales. Se ha podido demostrar que estos sujetos tienen una respuesta cutánea positiva (18) y es frecuente que se asocie a alergia a otros productos, como la penicilina (19). Los síntomas incluyen picor, quemazón y lagrimeo, pudiendo estar afectados los párpados en forma de edema.
Se han descrito también alergias a otros productos desinfectantes como la clorhexidina y el cloruro de benzalconio. La clorhexidina inactiva a ciertas proteínas de la lágrima, reduciendo su poder bactericida, y se une a la mucina, creando depósitos en la lente. El cloruro de benzalconio afecta a las membranas celulares, incrementando su permeabilidad. Por el contrario, los conservantes más modernos tienen una incidencia menor de respuesta adversa, con un poder antimicrobiano similar.
Los radicales libres del peróxido pueden ocasionar muerte celular del epitelio. Una duda que se suscitó y que no ha sido confirmada, es la influencia potencial para que, tras alcanzar el cristalino, pueda provocar cataratas. En cualquier caso las células superficiales del ojo contienen enzimas capaces de neutralizar los efectos del peróxido de hidrógeno catalasa, superóxido dismutasa y glutation peroxidasa.